Стоматологическое лечение пациентов в процессе химио- и радиотерапии: обзор клинических подходов

Рай Балвант (Rai Balwant)
доктор, профессор (США)

Ранее сообщалось, что накопительный эффект острых и хронических форм поражений полости рта в результате химио- и радиотерапии провоцирует развитие осложненных стоматологических патологий. В данной статье рассмотрены аспекты стоматологического лечения онкологических пациентов до, во время и после соответствующей противораковой терапии.

Рак представляет собой одно из наиболее сложных для лечения заболеваний, поскольку характеризуется неконтролируемым ростом тканей и наличием дисбаланса между процессами деления и апоптоза клеток.

Большинство побочных эффектов химио- и радиотерапии могут быть вызваны токсическим воздействием на специфический орган или нарушением процесса деления нормальных клеток в структуре пораженного органа.

Ниже перечислены побочные эффекты химиотерапевтических агентов, используемых для лечения рака.

1. Супрессия костного мозга:

• лейкопения;
• тромбоцитопения;
• анемия;
• повышение восприимчивости к инфекциям;
• увеличение частоты развития вторично злокачественных поражений;

1. Поражения желудочно-кишечного тракта:

• тошнота;
• рвота;
• диарея;
• мукозит;

• эритема;
• макулопапулезная сыпь;
• эксфолиативный дерматит;
• алопеция;
• гиперпигментация;
• светочувствительность;

1. Необратимая кардиомиопатия.
2. Токсичное поражение легких.
3. Гепатотоксичный эффект.
4. Токсичное поражение почек.
5. Нейротоксические эффекты по типу боли, периферической невропатии, судорог.
6. Подавление сперматогенеза, оогенеза и менструального цикла.
7. Поражения полости рта:

• мукозит;
• инфекционные поражения (бактериальные, вирусные, грибковые);
• кровотечения;
• ксеростомия.

Профилактика и терапевтическое лечение перед началом проведения противоопухолевой терапии

Перед началом каких-либо манипуляций, направленных на лечение рака, рекомендована предварительная диагностика состояния полости рта с целью:

• предупредить дальнейшее развитие заболеваний, которые могут обостриться во время терапии рака;
• получить данные об исходном состоянии полости рта, которые в дальнейшем будут использоваться в ходе мониторинга и анализа эффекта действия радио- и химиотерапии;
• своевременно выявить метастазы;
• минимизировать уровень дискомфорта в полости рта пациента в ходе противоопухолевой терапии.

Все пациенты с неопластическими поражениями, получающие химиотерапию, должны пройти тщательную стоматологическую диагностику, которая включает клинический осмотр и рентгенографическое исследование. Перед началом химиотерапии пациент должен быть проинструктирован и надлежащим образом мотивирован для осуществления гигиены полости рта.

В случае химиотерапии области головы и шеи нужно обязательно учесть следующие рекомендации:

• пародонтально или структурно скомпрометированные зубы подлежат удалению;
• зубы, связанные с абсцессами челюстно-лицевой области, также нужно удалять или лечить посредством эндодонтического вмешательства;
• все хирургические процедуры должны быть завершены не менее чем за 10—12 дней до начала развития нейтропении;
• желательно в полном объеме провести необходимое стоматологическое лечение, направленное на восстановление зубов, пораженных кариесом или патологической стираемостью, замену дефектных реставраций, удаление плохо фиксированных ортопедических конструкций и ортодонтических дуг;
• имеющиеся протезы следует тщательно очищать и ежедневно обрабатывать нистатином с целью профилактики развития грибковых поражений;
• у детей необходимо провести удаление подвижных молочных зубов, а также тех зубов, которые, вероятно, не удастся спасти после проведения химио- и радиотерапии, с учетом времени, необходимого для заживления лунок перед началом противоопухолевой терапии.

Рекомендации по удалению зубов у пациентов, которые планируют проходить процедуры радио- или химиотерапии

1. Процедура экстракции должна быть минимально инвазивной и выполняться за 2, а лучше — за 3 недели до начала радиотерапии.
2. На верхней челюсти экстракцию зубов следует проводить не менее чем за 5 дней до начала химиотерапии. На нижней челюсти — не менее чем за 7 дней.

• Во избежание ранений слизистой оболочки полости рта острыми краями лунки следует сглаживать их сразу же после экстракции.
• Необходимо обеспечить первичное закрытие раны.
• Следует избегать внесения гемостатических препаратов внутрь лунки, поскольку в дальнейшем они могут стать очагом развития инфекции.

Если количество тромбоцитов менее 50 000 ед./мм3, процедура переливания крови обязательна.

Проведение экстракции следует отсрочить, если количество тромбоцитов в крови составляет менее 2000 ед./мм3 или же количество нейтрофилов менее 1000 ед./мм3. В качестве альтернативного подхода можно провести удаление зубов с обязательным назначением антибиотиков.

Пациенты, которые хотят сохранить собственные зубы, должны быть проинформированы о возможном развитии гипосаливации, повышении риска развития инфекционных поражений по типу кариеса или остеонекроза, ассоциированных именно с эффектом химио- и радиотерапии.

Уход за полостью рта во время химиотерапии

С самого начала химиотерапии следует уделять особое внимание надлежащей гигиене полости рта с целью минимизации риска развития возможных осложнений. На сегодняшний день не существует общепринятых протоколов профилактики и лечения мукозита, индуцированного проведением химиотерапии.

Полоскания полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами способствуют купированию симптомов мукозита, удалению зубного налета, разбавлению кислот и токсинов в среде полости рта.

Некоторые коммерчески доступные ополаскиватели, например перекись водорода, могут негативно воздействовать на полость рта при наличии мукозита, поэтому использование таковых пациентами должно быть прекращено.

Пациенты, которые подвергаются общему облучению тела или химиотерапии, также имеют вероятность развития тромбоцитопении. Кровоточивость слизистой оболочки полости рта обычно развивается при количестве тромбоцитов менее 5000 ед./мм3.

Для контроля кровотечения могут быть использованы местные средства, например давящая желатиновая губка с тромбином или микрофибриллярным коллагеном, а также антифибринолитические вещества в мягкой капе.

Если подобные вмешательства не дают желаемого эффекта, необходимо рассмотреть возможность переливания тромбоцитов.

Стоматолог-хирург должен быть осведомлен о количестве лейкоцитов и тромбоцитов в крови пациента, проходящего химио- или радиотерапию, еще перед началом лечения. Если количество тромбоцитов выше 50 000 ед.

/мм3, пациенту можно выполнять большинство рутинных стоматологических манипуляций, однако, если уровень тромбоцитов ниже указанной цифры, нужно обязательно проконсультироваться с онкологом.

В случае необходимости выполнения инвазивных стоматологических вмешательств следует рассмотреть возможность переливания крови или тромбоцитарного концентрата. Если же количество тромбоцитов менее 2000 ед./мм3, рекомендуется назначить антибиотикопрофилактику и консультацию с лечащим врачом.

Кроме того, пациентам необходимо рекомендовать:

1. Пить много воды и других жидкостей, кроме кофе и чая.
2. В ходе проведения радиотерапии и после нее зубы могут стать гиперчувствительными, что может быть связано с уменьшением секреции слюны и снижением ее рН. Местное применение фторидного геля позволяет купировать симптомы гиперчувствительности.
3. Радиотерапия области головы и шеи может спровоцировать повреждение сосудов мышц, вызвать тризм жевательных мышц и суставной капсулы. Чтобы свести к минимуму влияние излучения на мышцы челюстно-лицевой области, при внешнем облучении необходимо использовать специальные защитные капы. Пациент также должен выполнять упражнения для растяжки мышц по крайней мере 3—4 раза в день.
4. В течение первых 6 месяцев после завершения лучевой терапии пациентам следует избегать использования протезов.
5. Установка дентальных имплантатов может проводиться через полтора года после лучевой терапии с учетом состояния тканей ротовой полости, уровня их васкуляризации и возможного прогноза заживления.

Профилактика является лучшим методом лечения кровоточивости мягких тканей в ротовой полости. Когда количество тромбоцитов невелико (например, < 20 000 ед.

/мм3), даже обычная чистка зубов может спровоцировать кровотечение.

Гигиена полости рта в таких случаях должна проводиться одноразовой стерильной губкой под небольшим давлением или ватным тампоном с последующим полосканием раствором хлоргексидина 0,6 % либо повидон-йода.

Противорвотные средства могут использоваться для уменьшения или предотвращения симптомов тошноты и рвоты. Использование высококалорийных и высокобелковых добавок часто помогает поддерживать адекватный качественный уровень питания пациента во время противораковой терапии.

Уход за пациентами после химиотерапии

Период после химиотерапии наиболее подходит для проведения большинства стоматологических процедур. Уход за полостью рта должен включать ежедневную чистку зубов мягкими щетками.

Промывание полости рта физиологическим или бикарбонатным растворами, применение лубрикантов и поверхностной анестезии, а также полоскания хлоргексидином следует продолжать, чтобы предотвратить развитие инфекционных поражений и облегчить остаточные симптомы ксеростомии.

Применение фтора и консультации по поводу коррекции диеты также полезны в программе профилактики развития кариеса, индуцированного эффектом ксеростомии.

Мониторинг за пациентами после противораковой терапии следует проводить по нескольким причинам:

• пациент с онкопатологией находится в группе риска развития дополнительных поражений;
• вероятность развития скрытых метастазов;
• вероятность рецидива первичных поражений;
• риск развития осложнений, связанных с терапией.

Лечение мукозита может проводиться посредством выполнения пациентом следующих рекомендаций:

1. Умеренные полоскания полости рта (раствор соль + сода).
2. Местные анестетики (лидокаин 5%) и антигистаминные растворы (бензидамин хлорид).
3. Противомикробные полоскания, например полоскания хлоргексидином.
4. Применение противовоспалительных средств: жидкость «Камилосан» (водно-спиртовой экстракт ромашки) или стероидные препараты местного действия (дексаметазон).
5. Адекватное увлажнение полости рта.
6. Применение пероральных лубрикантов.
7. Увлажнение воздуха.

Если у пациента после химиотерапии развилась определенная форма иммуносупрессии, а количество лейкоцитов менее 2000 ед./мм3, иммунная система не в состоянии самостоятельно побороть большинство инфекций.

Кроме того, у пациентов после химио- или радиотерапии часто отмечается уменьшение саливации и развитие оппортунистических инфекций.

При кандидозном поражении слизистой следует использовать противогрибковые препараты (по типу нистатина).

Остеорадионекроз после лучевой терапии

Остеорадионекроз — патологическое состояние, характеризующееся обнажением костной ткани, участки которой не в состоянии регенерировать после значительной дозы облучения.

Протоколы для снижения риска развития остеорадионекроза включают в себя адекватный выбор эндодонтического лечения вместо экстракции зубов, использование нелидокаиновых местных анестетиков без содержания адреналина или же с очень низкой его концентрацией, профилактический прием антибиотиков, а также их использование после операционного вмешательства в течение двух недель, применение гипербарической оксигенации перед началом инвазивных процедур.

На ранних стадиях развития некроза показано консервативное лечение. Обнаженную кость можно промыть физиологическим раствором или раствором антибиотика, также пациенты должны быть проинформированы о необходимости промывания пораженной области при помощи ирригатора. При образовании костного секвестра его сразу следует удалить для обеспечения процесса эпителизации.

Перевод: Мирослав Гончарук-Хомин, Юлия Девятко

Источник: https://dentalmagazine.ru/posts/stomatologicheskoe-lechenie-pacientov-v-processe-himio-i-radioterapii-obzor-klinicheskih-podhodov.html

Одновременная химиолучевая терапия

Хирургическое лечение, лучевая терапия, химио- и, соответственно, гормонотерапия являются основами лечения рака. В течение многих лет многочисленные опухолевые заболевания лечили мультимодально, то есть с помощью определенной комбинации этих методов.

Для некоторых видов рака более высокие показатели излечения становятся возможными при улучшении взаимодействия отдельных методов лечения. При этом оптимальная временная координация отдельных терапевтических шагов, вероятно, играет важную роль.

Между тем, эта «одновременная химиолучевая терапия» стала методом лечения некоторых злокачественных новообразований и, вероятно, станет более важной в будущем.

Определение понятия

Одновременная химиолучевая терапия — это одновременное применение лучевой терапии и химиотерапии. В отличие от комбинированной терапии, в которой эти методы используются последовательно (= один за другим), одновременное применение данных двух методов лечения позволяет использовать дополнительные эффекты, которые являются результатом их тесного временного взаимодействия.

Теоретические основы

Из клинических и экспериментальных исследований можно определить следующие преимущества одновременной химиолучевой терапии по сравнению с однократной лучевой терапией или химиотерапией или последовательной комбинацией обоих методов (таблица 1):

— Лучевая и химиотерапия имеют разные цели на клеточном уровне. Менее радиочувствительные клетки, которые пропускают лучевую терапию, теоретически могут быть уничтожены посредством химиотерапии и наоборот.

— Некоторые цитостатики при их одновременном применении с облучением оказывают радиосенсибилизирующее действие: в дополнение к их независимой цитотоксичности они усиливают эффект лучевой терапии в опухолевой ткани. Экспериментально этот эффект хорошо доказан, особенно на относительно нечувствительных к радиации гипоксических клетках.

Радиосенсибилизация может иметь большое значение при комбинации облучения с определенными цитотоксическими агентами, такими как Цисплатин, 5-фторурацилили Таксол. Однако специфическая радиосенсибилизация в конечном итоге может быть четко продемонстрирована только в условиях in vitro.

Играет ли она также значительную роль в клинической картине, пока не доказано.

— В случае быстро пролиферирующих опухолей важно вводить цитотоксическое лечение в максимально короткие сроки, чтобы противодействовать ускоренному клеточному делению (репопуляции), происходящему в опухоли во время терапии. При одновременном сочетании лучевой терапии и химиотерапии оба метода лечения применяются в очень короткий общий период лечения.

Эта интенсификация, вероятно, играет особенно важную роль.

Превосходство одновременной и последовательной химиолучевой терапии (последовательное проведение лучевой и химиотерапии) было недавно продемонстрировано на примере плоскоклеточного раке области головы и шеи в мета-анализах всех рандомизированных исследований, а в этих опухолях скорость роста особенно высока.

Исходя из этих соображений, можно выделит конкретные условия, при которых одновременная химиолучеваятерапия (ХЛТ) кроме лечебной цели имеет еще и теоретическую целесообразность:

• вероятность определенного локального контроля опухоли при проведении только лучевой терапии ограничена,
• гистологически опухоль является чувствительной к воздействию радио- и химиотерапии,
• (потенциальная) скорость роста опухоли достаточно высока,
• применяемые химиотерапевтические агенты хорошо сочетаются с лучевой терапией в плане токсичности.

Как гистологический объект, плоскоклеточный рак и уротелиальный рак, в частности, соответствуют этим требованиям. Плоскоклеточный рак относительно чувствителен к воздействию лучевой терапии и реагирует на различные цитотоксические агенты.

Кроме того, они часто имеют высокие темпы роста; потенциальное время удвоения таких опухолей в области головы и шеи составляет, например, в среднем всего 4,5 дня.

Многочисленные клинические данные показывают, что скорость излечения этих опухолей зависит от продолжительности лечения, и что улучшение эффективности лечения за счет сокращения общего времени лечения может улучшить локальный контроль опухоли.

Таблица 1 Радиобиологические эффекты одновременной химиолучевой терапии
Эффект	Радиационно-биологическое обоснование	Клиническое значение
Аддитивный противоопухолевый эффект	Больший цитотоксический эффект за счет добавления отдельных эффектов лучевой терапии и химиотерапии	+
Различные точки атаки	Химиотерапия убивает радиорезистентные клетки и наоборот	+
Радиосенсибилизация	Химиотерапия может повышать интенсивность внутриклеточного облучения, в частности, например, в гипоксических клетках	+
Распространение токсичности	Побочные эффекты распространяются на разные системы органов, следует избегать токсических доз соответствующих методов лечения	+
Интенсификация благодаря более короткому общему времени лечения по сравнению с последовательным проведением химиолучевой терапии	Влияет на пролиферацию опухоли (репопуляцию) во время нескольких недель лучевой- или химиолучевой терапии	+++

Протоколы лечения для одновременной химиолучевой терапии

Основой протоколов клинического лечения обычно является режим лучевой терапии с дозой облучения в диапазоне от 50 до 60 Грей. Следует избегать соответствующего снижения дозы облучения, поскольку химиотерапия не может заменить лучевую терапию.

Одновременно с лучевой терапией выполняются инъекции одного или двух цитостатических средств, которые являются наиболее эффективными в соответствующей опухолевой структуре, их вводят в эффективной дозировке, которая также является обычной в случае проведения только химиотерапии. В течение нескольких недель лучевой терапии обычно могут быть проведены два или три курса химиотерапии. При этом выбор наименования и дозировки цитостатиков проходит таким образом, что нет необходимости достигать соответствующих компромиссов в лучевой терапии, являющейся основным терапевтическим элементом.

Клинические результаты и текущий спектр показаний

Первым опухолевым заболеванием, при котором было предпочтительной одновременная химиолучевая терапия, была плоскоклеточная карцинома анального канала.

Одновременная ХЛТ дает те же результаты в отношении выживаемости при анальных карциномах, что и радикальная операция с удалением прямой кишки и наложением стомы.

Тем не менее, в отличие от операции она способна поддерживать функцию мышцы сфинктера примерно у 80 процентов пациентов и позволяет избежать искусственного выведения кишечника.

Только около 20 процентов пациентов, несмотря на первоначальное успешное консервативное лечение, вынуждены в дальнейшем перенести радикальную операцию в результате рецидивов. Превосходство одновременной химиолучевой терапии основано на возможности сохранения функций органа или самого органа. Сходная ситуация наблюдается при локально прогрессирующих карциномах мочевого пузыря.

При таких опухолях (обычно категории T3-4) при одновременной химиолучевой терапии полная ремиссия может достигаться в более 70% случаев. В ходе клинических исследований, проведенных до настоящего времени, показатели пятилетней выживаемости были такими же, как и после радикальной цистэктомии, при этом примерно три четверти всех пациентов смогли сохранить функционирующий мочевой пузырь.

Это особенно касается неоперабельного плоскоклеточного рака полости рта и горла.

Одновременная химиолучевая терапия приводит к значительно более высоким показателям локального контроля опухоли по сравнению с только лучевой терапией, которая до настоящего времени была стандартным методом лечения.

Поскольку при этих заболеваниях отдаленные метастазы встречаются редко, а местное рецидивирование часто является единственной причиной неэффективности терапии, повышение выживаемости также является результатом улучшения местного контроля опухоли. Большое исследование в Германии недавно снова подтвердило этот факт (Таблица 2).

Даже при неоперабельных карциномах пищевода эффективность одновременной химиолучевой терапии превосходит эффективность только лучевой терапии, хотя она также связана со значительно более высоким риском, чем паллиативное облучение, из-за часто значительно ухудшенного общего состояния у таких пациентов. Многочисленные исследования в настоящее время изучают, возможно ли достичь более благоприятных результатов лечения при карциноме пищевода с помощью окончательной или предоперационной химиолучевой терапии, чем с помощью хирургического вмешательства или только лучевой терапии.

Показание к одновременной химиолучевой терапии имеется также при карциномах прямой кишки на II и III стадии (рТ3-4 или поражение лимфатических узлов) после операции или в качестве предоперационной терапии при неоперабельных карциномах прямой кишки. Обзор текущего спектра показаний представлен в таблице 3.

Комбинации лучевой и химиотерапии являются предпочтительным лечением для многих других опухолей, тем не менее, отдельные методы лечения обычно применяются последовательно.

Имеется опыт одновременного проведения ХЛТ при бронхиальной карциноме, прогрессирующем раке молочной железы и рецидиве рака молочной железы и шейки матки, недифференцированной саркоме мягких тканей и различных саркомах у детей.

Однако при этих злокачественных опухолях все еще неясно, дает ли одновременная ХЛТ преимущества по сравнению с прежней методикой лечения с последовательным проведением указанных видов терапии или следует продолжать применять две терапевтические методики одну за другой с учетом их токсичности.

Таблица 2 Превосходство одновременной химиолучевой терапии с применением Цисплатина / 5-фторурацила по сравнению с применением только лучевой терапии при локально прогрессирующих плоскоклеточных карциномах в области головы и шеи
Только лучевая терапия	Одновременная химиолучевая терапия	Клиническая значимость
Локальный контроль опухоли через три года	17%	36%	p

Источник: https://vkd-med.de/nashi-kliniki/klinika-luchevoi-terapii/odnovremennaya-himioluchevaya-terapiya/

Конформная лучевая терапия: что это, последствия, ход проведения, эффективность

Конформная лучевая терапия – это разновидность дистанционного облучения, обладающее повышенной точностью, которое проводят в том случае, когда необходимо добиться равномерного и полного радиоактивного воздействия на клетки злокачественного опухолевого образования. Для проведения процедуры в обязательном порядке создается трехмерное изображение опухоли.

Что такое

Конформное облучение представляет собой одну из наиболее прогрессивных технологий, применяемых в качестве терапевтического мероприятия при обнаружении онкологических заболеваний.

Основу методики составляет создание трехмерной модели, которая необходима для более точного воздействия на опухоль. Другими словами, благодаря такой тактике специалистам удается разработать облучаемую область, которая имеет максимально приближенные параметры к новообразованию злокачественного характера.

Прежде чем применять данный терапевтический метод в действии, необходимо спланировать ход лечения, для чего берутся во внимание данные компьютерной томографии.

Для проведения конформной лучевой терапии используются специальные линейные ускорители, которые оснащаются многолепестковым коллиматором. Благодаря тому, что во время движения лепестки устройства приобретают форму опухоли, рядом расположенные с уплотнением здоровые тканевые структуры не подвергаются негативному воздействию.

При каких типах рака применяется

Лучевое облучение конформного типа может использоваться в лечении абсолютно любых злокачественных новообразований, вне зависимости от их места расположения и глубины поражения. Таким образом, данная терапевтическая методика назначается при онкологическом поражении шеи, молочных желез, простаты, головы, а также других органов и систем.

Показания

Прежде всего КЛТ назначается в том случае, когда сам онкобольной отказывается от проведения хирургического вмешательства.

Кроме того, данная разновидность терапевтической процедуры применяется при нерезектабельности злокачественного новообразования, или при неоперабельном состоянии пациента, что может возникать в том случае, когда опухоль начинает давать метастазы на рядом расположенные анатомические структуры и системы, или течение патологического процесса осложняется развитием сопутствующего заболевания.

Также конформное облучение возможно при повторном формировании опухоли уже после проведенного оперативного вмешательства, гормонального лечения или химиотерапии.

Противопоказания

Несмотря на то что данный метод терапии имеет определенные преимущества перед остальными методиками, его применение имеет некоторые ограничения. Так, процедуру нельзя проводить при тяжелом состоянии больного. В этом случае речь может идти о кахексии в выраженной форме, об остром патологическом процессе или о декомпенсированном сопутствующем заболевании.

Кроме того, конформная лучевая терапия противопоказана при прорастании злокачественной опухоли на близлежащие органы, если есть высокий риск распада новообразования, или при формировании свищей.

Как проводят

Весь терапевтический процесс проходит в несколько этапов.

После того как будет принято окончательное решение о проведении конформного облучения, пациента направляют на прохождение ряда диагностических исследований. Также осуществляется осмотр радиологом, максимально внимательно оцениваются все возможные противопоказания и показания, а также разрабатывается и утверждается план проведения терапевтических мероприятий.

Специалист должен проанализировать полученные в ходе компьютерной или магниторезонансной томографии данные, которые максимально точно отображают распространенность онкологического процесса. Такие результаты являются основными для составления наиболее эффективного плана лечения.

Кроме того, важно отследить динамику заболевания при предыдущей терапии, если она осуществлялась, с состоянием опухолевого образования на момент назначения конформного облучения.

Благодаря трехмерному моделированию врачи точно определяют размеры новообразования, а также его расположение относительно здоровых рядом расположенных анатомических и тканевых структур. При этом также важно принимать во внимание все органы риска.

В ходе подготовительных мероприятий для определения объемов опухоли и близлежащих органов используются рентгеновские симуляторы и РКТ. В более редких случаях применяется МР.

В зависимости от возрастной категории больного и его эмоционального состояния часто применяется медикаментозный сон.

Чтобы в дальнейшем правильно выполнить укладку больного для совершения терапевтических сеансов, на его теле ставят отправные метки. Для выполнения этой задачи используется лазерная или световая центрация.

Основную роль в лечении играет одинаковое положение пациента на весь период подготовительных и лечебных мероприятий. Фиксация производится при помощи различных креплений.

После того как терапевтическая программа будет изготовлена, ее проверяют на КТ- или МРТ-симуляторе. Данный процесс дает специалистам возможность провести сравнение между разработанным при помощи компьютера планом и реальным выполнением процедуры.

Когда данная схема будет утверждена, начинается непосредственно само лечение. Тактика проведения конформного облучения в каждом случае подбирается в индивидуальном порядке. При этом необходимо принимать во внимание стадию онкологического процесса, возрастную категорию, к которой относится больной, месторасположение и размеры опухолевого образования.

Плюсы терапии

Основное преимущество конформного лучевого лечения заключается в его применении по отношению к любым опухолям злокачественного характера, в том числе и их расположении на подвижных анатомических структурах.

Благодаря тому, что такая разновидность облучения относится к щадящим методикам, ее можно использовать повторно в случае распространения метастазов или при локальном типе рецидивирования.

Кроме того, среди достоинств выделяют точность воздействия на поврежденные ткани, хорошую переносимость больными, возможность улучшения и сохранения качества жизни, отсутствие негативного воздействия на здоровые тканевые структуры, применение адекватных облучаемых доз, что позволяет повысить шанс на выздоровление.

Побочные эффекты

После проведения лечения осложнений практически не возникает. В целом пациент может жаловаться на покраснение кожи в месте прохождения луча облучения. В зависимости от расположения очага поражения в редких случаях могут возникать проблемы со стороны мочевыводящей системы, желудочно-кишечного тракта.

Эффективность

Конформная лучевая терапия является эффективным методом в борьбе с раком. Так, при выявлении опухоли органа низкого риска полное излечение отмечается практически 100 процентах случаев. При среднем риске данный показатель составляет около 85%.

Конформное облучения является преимущественно новой технологией при лечении онкологических заболеваний различной локализации. Однако нужно помнить, что процедура может применяться исключительно по показаниям. Поэтому перед принятием решения о ее применении пациент проходит полное диагностическое обследование.

Источник: https://onkologia.ru/lechenie/konformnaya-luchevaya-terapiya/

Лучевая терапия в онкологии

Что такое лучевая терапия?

В настоящее время врачами накоплен большой опыт в применении радиотерапии. 4 из 10 человек с диагнозом рак (40%) назначают лучевую терапию в рамках курса лечения. Различают ее несколько видов:

1. Дистанционная лучевая терапия, когда излучение поступает извне от линейного ускорителя в виде электронов, реже – протонов.

2. Внутренняя радиотерапия. Она может поступать в организм в виде жидкости, и поглощается раковыми клетками. Либо радиоактивный материал помещают внутрь опухоли или в область рядом с ней.

Принцип работы лучевой терапии в онкологии

Радиотерапия разрушает раковые клетки в обработанной области, повреждая ДНК внутри них. Хотя облучение при раке также воздействует на здоровые клетки, они в отличие от злокачественных обладают большей способностью к самовосстановлению.

Задача лучевой терапии

Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план лечения. Цель – обеспечить высокую дозу излучения опухоли и низкую – окружающим здоровым тканям. Здоровые клетки способны после терапии восстановиться. Итак, задача лечения – обеспечить максимальную вероятность излечения при одновременном снижении риска развития побочных эффектов.

Рассмотрим подробнее, как радиотерапия используется в лечении злокачественных заболеваний.

Радикальная лучевая терапия в онкологии

Врач может рекомендовать лучевую терапию, чтобы разрушить опухолевое образование и избавить человека от болезни. Это одна из самых важных процедур, которая поможет вылечить недуг.

Врачи могут называть ее радикальной лучевой терапией. Длина курса лечения обусловлена локализацией опухоли, ее типом и величиной.

Помимо данного вида терапии могут применять другие – хирургию, лечение цитостатическими средствами, гормонотерапию или таргетную терапию.

Что такое лучевая терапия для контроля симптомов?

Радиотерапию могут рекомендовать для облегчения симптомов, например, чтобы уменьшить боль. Это так называемая паллиативная терапия. Лечение может длиться один день или несколько.

Радиотерапия до операции

В некоторых случаях лучевую терапию назначают перед оперативным вмешательством с целью уменьшить величину новообразования, что обеспечит безопасное и легкое удаление.

Также это поможет уменьшить риск распространения раковых клеток в ходе операции. Этот тип лечения часто используется при определенных видах онкологии, например, при раке прямой кишки.

Также его называют неоадъювантным лечением или предоперационной радиотерапией. В одно время с облучением может быть проведена химиотерапия.

Радиотерапия после хирургии

Облучение при раке могут назначить после оперативного вмешательства, чтобы устранить из организма сохранившиеся злокачественные клетки – адъювантная терапия или послеоперационная. Такое лечение уменьшает вероятность возврата заболевания. Его часто используют при злокачественных болезнях молочной железы, прямой кишки, головы и шеи.

Радиотерапия и противораковые препараты

Цитостатические средства могут назначить до, в процессе или после курса облучения при раке. Такое совместное применение данных видов лечения называют химиолучевой терапией. Вместе с радиотерапией также могут назначить таргетную терапию.

Полное облучение тела

Такой вид лечения назначают пациентам, когда планируется пересадка костного мозга или стволовых клеток, например, при лейкемии или лимфоме.

Вместе с химиотерапией проводится облучение всего тела, что разрушает клетки костного мозга. Тогда проводится пересадка стволовых клеток или костного мозга от донора или самого пациента.

Заказать бесплатный звонок

Где проводится лучевая терапия?

Внешняя радиотерапия проводится, как правило, амбулаторно, в отделении лучевой терапии онкологического центра.

Специализированное оборудование занимает много места и требует специально обученного штата сотрудников. Существуют различные типы линейных ускорителей. Выбор для конкретного пациента осуществляется клиническим онкологом.

Сама процедура радиотерапии обычно не длится больше нескольких минут в день. Однако требуется определенное время, чтобы пациент занял точное положение. Перед терапией или во время нее может быть проведен рентген или сканирование, чтобы убедиться, что излучение будет направлено в нужную область.

Где проводится внутренняя лучевая терапия?

Существует два основных вида внутренней радиотерапии – с помощью радиоактивных имплантатов и радиоактивных жидкостей.

Радиоактивные имплантаты

Онколог размещает радиоактивный источник внутри организма пациента – в полости опухоли или в области, расположенной рядом с ней. Источником может быть радиоактивный материал в небольшой запечатанной металлической трубке или проволоке, либо мелкие «семена».

Если рекомендуется имплантат, лечение, скорее сего, пройдет в условиях дневного стационара и займет несколько часов. Или, возможно, придется остаться в больнице в одноместном номере в течение нескольких дней с имплантатом. Пациент должен будет находиться в палате один, чтобы не подвергать воздействию радиации других людей.

После удаления источника он перестает быть радиоактивным.

Некоторые виды радиоактивных «семян» могут оставлять в организме на длительное время, поскольку они обеспечивают излучение в маленькой области и спустя время утрачивают его. Иногда врачи используют этот вид лечения на ранних стадиях рака предстательной железы.

Радиоактивные жидкости

Лечение определенных видов опухолей осуществляется с помощью радиоактивной жидкости. Это может быть напиток или внутривенная инъекция. Жидкость циркулирует в кровотоке и поглощается опухолевыми клетками. При некоторых видах рака врач вводит радиоактивную жидкость в конкретную часть тела с опухолью, а не внутривенно.

После некоторых видов подобного лечения требуется госпитализация, в одноместном номере на несколько дней. За это время уровень радиоактивности снижается до безопасного. Такое лечение применяется при диагнозах — рак щитовидной железы или опухолевый процесс, которые дал метастазы в кости.

• При некоторых видах внутренней радиотерапии доза излучения настолько мала, что после лечения можно сразу отправляться домой.
• Получить консультацию врача

Кто проводит лучевую терапию?

В США, в Израиле и в ряде других стран специалистов по данному лечению называют радиационными онкологами. В прошлом применялся термин – радиотерапевт. В Великобритании врачей, которые специализируются на лечении рака с помощью радиотерапии, химиотерапии и других медикаментозных методов называют клиническими онкологами.

Команда врачей

Пациент работает с мультидисциплинарной командой – хирургом, радиационными онкологами, радиологами (специализируются на интерпретации медицинских снимков), патологами, медицинскими сестрами, физиотерапевтами и другими специалистами.

Во время лучевой терапии радиационный онколог планирует, контролирует и назначает лечение. С остальными членами команды пациент взаимодействует на протяжении всего курса лечения.

Специалисты в области радиологии

Врачи, которые назначают и планируют радиотерапию, взаимодействуют с учеными, специализирующимися в области радиологии – медицинскими физиками. Они помогают убедиться, что оборудование для лучевой терапии – точно и безопасно. Также они консультируют по следующим вопросам:

• Какой способ облучения назначить.
• Сколько должна длиться процедура для получения правильной дозы радиации.

Другими сотрудниками, участвующими в применении и планировании радиотерапии под наблюдением медицинских физиков, могут быть дозиметристы. Пациент может взаимодействовать с физиком при проведении внутренней лучевой терапии.

Радиационные онкологи

Радиационные онкологи работают с линейными ускорителями, которые обеспечивают облучение. Они хорошо обучены в проведении лучевой терапии, в уходе за пациентами и в работе с другими специалистами и медицинскими физиками.

С радиационными онкологами пациент будет взаимодействовать в процессе радиотерапии. Они консультируют и оказывают помощь в случае необходимости. Дают рекомендации, как лучше справляться с любыми побочными эффектами.

С сестринским персоналом больные взаимодействуют по поводу лекарств, повязок, информации о том, как справляться с нежелательными действиями лечения также.

Вопросы, которые можно задавать врачу по поводу радиотерапии:

1. Почему в моем случае назначается облучение?
2. Какой вид лучевой терапии будет использоваться?
3. Будет ли это лечение единственным или другие виды терапии также будут применяться?
4. Эта терапия направлена на излечение или уменьшение симптомов болезни?
5. Каков план терапии?
6. Сколько сеансов лечения потребуется?
7. Как долго будет длиться терапия?
8. Где нужно будет проходить лечение?
9. Понадобиться ли терапия в будущем?
10. Какие возможные побочные эффекты?
11. Где можно получить более подробную информацию по радиотерапии?

12. Можно ли где-то жить во время лечения, если слишком далеко добираться до больницы?

Источник: https://tlv.hospital/onkologiya-radioterapiya/luchevaya-terapiya-v-onkologii.html

Лечение и реабилитация раковых больных

В специализированном онкологическом учреждении больного обследуют и уточняют диагноз. Далее, учитывая локализацию, гистогенез и распространенность опухоли, возраст больного и сопутствующую патологию, составляют план лечения.

У большинства больных этот план предусматривает проведение лучевой терапии как самостоятельного метода лечения или в комбинации с хирургическим вмешательством, химиотерапией. Разрушая опухолевые клетки, лучевое воздействие оказывает неблагоприятное влияние на ткани челюстно-лицевой области, попавшие в зону облучения.

В результате этого у больных возникают ранние и поздние лучевые осложнения. Ранние осложнения проявляются в период проведения лучевой терапии. К ним относится эпителиит (стоматит), резкое уменьшение слюноотделения (ксеростомия), нарушение вкусовой чувствительности.

Может наблюдаться обострение хронической одонтогенной инфекции, прогрессирующее развитие пародонтоза. Поздние осложнения выявляются после завершения курса лучевой терапии. Это лучевой кариес, пародонтоз, поздний постлучевой стоматит, остеорадионекроз челюстей.

Лучевое лечение

Вероятность возникновения перечисленных осложнений резко возрастает при проведении лучевой терапии у больных с несанированной полостью рта. В связи с этим стоматолог, заподозривший наличие у больного злокачественной опухоли, должен сразу же приступить к санации полости рта, чтобы вовремя начать противоопухолевое лечение.

Санацию осуществляют по радикальной программе: устраняют наддесневые и поддесневые зубные отложения и полируют зубы, удаляют подвижные зубы (за исключением зубов в зоне опухолевого процесса!). Подлежат удалению и зубы с явлениями хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтина.

Для выявления таких очагов хронической одонтогенной инфекции целесообразно делать панорамную рентгенограмму челюстей.

Если у больного имеется гингивит или стоматит, то ему сразу же назначают общепринятое в таких случаях лечение.

При плохом гигиеническом состоянии полости рта больному разъясняют необходимость тщательного ухода за полостью рта во время лучевого лечения и инструктируют о том, как это следует делать.

• 1.    В связи с угнетением слюноотделения полоскать рот после каждого приема пищи и в промежутках между ними. Для полоскания после приема пищи и на ночь можно рекомендовать 0,2% раствор хлоргексидина, который оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие на грамотрицательные бактерии, грибы, анаэробную микрофлору и препятствует формированию зубной бляшки .
• 2.    Периодически на слизистую оболочку полости рта наносить сливочное или подсолнечное масло, масло шиповника или облепихи, 1% раствор цитраля на персиковом масле.
• 3.    Отказаться от пользования зубной щеткой, заменив ее марлевыми или ватными тампонами либо шариками.
• 4.    Съемными протезами пользоваться только во время приема пищи, а при появлении признаков поражения слизистой оболочки в области протезного ложа временно воздержаться от их употребления.

Лучевое лечение обычно начинают спустя 7—10 сут после удаления зубов, когда заканчивается эпителизация раневой поверхности в области лунки. Учитывая это обстоятельство, санацию полости рта у больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области следует проводить в сжатые сроки.

Уже в период лучевого лечения целесообразно начать проведение мероприятий по профилактике лучевого кариеса, который развивается спустя 5—7 мес после завершения лечения. С этой целью зубы покрывают фтористым лаком, а спустя 1—1,5 мес начинают реминерализирующую терапию, периодически повторяя ее.

Если в процессе лучевой терапии или после ее завершения возникает необходимость удалить зуб, то это следует делать под прикрытием антибиотиков.

Больные, которым провели лучевую терапию, должны находиться под диспансерным наблюдением участкового стоматолога для проведения в плановом порядке лечебно-профилактических мероприятий по поводу возникающих поражений твердых тканей зубов, краевого пародонта, слизистой оболочки полости рта.

Вскоре после завершения лучевого лечения часто встает вопрос о сроке протезирования и наиболее рациональной конструкции протеза.

При выборе той или иной конструкции следует помнить, что перегрузка отдельных зубов у больных, пользующихся мостовидными протезами, может привести к возникновению остеорадионекроза челюсти.

В тех случаях, когда планируют применение съемных протезов, к их изготовлению можно приступить не раньше, чем через 2 мес после стихания лучевого эпителиита (стоматита).

Пользоваться протезом можно только во время еды. Протез осторожно вводят в полость рта и медленно разжевывают с его помощью пищу. Протез следует регулярно подвергать механической чистке и обработке антисептическими средствами, необходимо правильно хранить его.

Реабилитация больных после комбинированного лечения

Радикальные расширенные операции при распространенных опухолях челюстно-лицевой области обычно приводят к деформации, а порой и к обезображиванию лица. При этом наблюдаются нарушения функций жевания, речеобразования, глотания и даже дыхания.

Все это вместе взятое может быть причиной нарушения существующих социальных контактов больного. Даже оставаясь физически крепкими, многие больные из-за функциональных и косметических дефектов не могут вернуться к своей профессии, часто у них возникают сложные взаимоотношения в семье.

В такой ситуации сама мысль о возможности устранения изъянов путем реконструктивных операций является для больного успокаивающей, вселяет в него надежду на полное выздоровление, помогает преодолеть все трудности.

Подобные реконструктивные операции обычно осуществляют стоматологи, владеющие методами восстановительной хирургии.

Вторичную пластику целесообразно производить спустя год после радикального оперативного вмешательства. К этому времени нормализуется иммунологический статус организма больного, нарушенный в связи с основным заболеванием и под влиянием лучевого воздействия, химиотерапии и радикальной операции.

На протяжении года происходит обратное развитие изменений в тканях челюстно-лицевой области, вызванных облучением и оперативным вмешательством. Благодаря этому снижается вероятность возникновения осложнений на этапах пластики.

Что же касается обширных изъянов лица и челюстей, то на этот период их возмещают протезами-обтураторами и эктопротезами (рис. 54). Уменьшая косметический дефект, такие протезы одновременно улучшают функцию речеобразования, глотания и жевания.

Профилактика и лечение позднего остеорадионекроза челюстей

Профилактика позднего остеорадионекроза заключается в регулярном проведении лечебно-профилактических мероприятий по поводу лучевого кариеса, пародонтоза, стоматита. Важная роль отводится рациональному протезированию больного. Если возникает необходимость в удалении зуба, то эту процедуру производят под прикрытием антибиотиков.

Лечение больных с остеорадионекрозом челюсти (рис.

55) направлено в первую очередь на повышение общей иммунологической реактивности организма, на активизацию иммунологических и репаративных процессов в тканях челюстно-лицевой области с целью быстрейшей стабилизации процесса и отграничения участка пораженной кости. При отсутствии тенденции к формированию секвестра производят резекцию очага поражения в пределах здоровых тканей.

Задачи стоматолога при оказании помощи больным с далеко зашедшими опухолями челюстно-лицевой области

Большинство больных с далеко зашедшим опухолевым процессом последние дни своей жизни проводят дома, в окружении родных. Такие больные находятся под наблюдением районного онколога. Он организует симптоматическое лечение, в частности проведение обезболивающей терапии.

Из-за болей, слабости и депрессии больные нередко перестают ухаживать за полостью рта, что сопровождается присоединением инфекции с развитием гингивита или стоматита. В результате этого усиливаются интоксикация, боль во время приема пищи. Изо рта исходит гнилостный запах, что бывает тягостно для окружающих.

Стоматолог по возможности должен облегчить страдания больного. В первую очередь он должен обучить больного и близких приемам поддержания гигиены полости рта: удалению остатков пищи и зубного налета с помощью ватных или марлевых тампонов, ирригации полости рта антисептическими и дезодорирующими растворами.

Если боль при глотании связана с наличием опухолевой язвы во рту, то для облегчения приема пищи можно назначить за 5—10 мин до еды аппликацию 1—2% раствора дикаина. Кроме того, следует рекомендовать прием пищи киселеобразной консистенции и большими глотками (по полной столовой ложке).

Из-за боли при глотании больные могут отказываться от приема лекарств, назначаемых внутрь. В таких случаях либо изменяют способ введения лекарственного препарата на парентеральный, ректальный, либо добавляют его в кисель, приготовленный на крахмале, и предлагает принимать большими глотками.

При гингивите, стоматите, которые часто встречаются у больных, перенесших лучевую терапию и плохо соблюдающих правила гигиены полости рта, проводится общепринятое лечение.

Удаляют зубные отложения, назначают частые полоскания теплыми растворами антисептиков, отварами чистотела, зверобоя, ромашки; аппликации местноанестезирующих средств, протеолитических ферментов, а после отторжения некротических тканей — кератопластических средств.

Нередко у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом в результате разрушения пародонта появляется настолько выраженная подвижность зубов, что это мешает при разговоре, затрудняет прием пищи, может приводить к возникновению кровотечения. Хотя удаление зуба, расположенного в зоне распространения опухоли, является в принципе нежелательным вмешательством, в рассматриваемой ситуации оно оправданно.

Распадающаяся опухоль может быть источником кровотечения. Если кровотечения повторяются, больной и его родственники должны быть проинструктированы о том, как им следует поступать в подобных случаях.

При небольшом кровотечении можно рекомендовать прижатие кровоточащего участка ватным тампоном либо марлевым тампоном, пропитанным 3% раствором перекиси водорода.

При сильном кровотечении родственники (соседи) должны вызвать скорую помощь, а до прибытия врача — попытаться ослабить кровотечение прижатием кровоточащего участка марлевым или ватным тампоном, при отсутствии эффекта — пальцевым прижатием сонной артерии.

При экзофитном росте опухоль может заполнить всю полость рта, препятствуя тем самым приему пищи (рис. 56). Таким больным необходимо ввести носопищеводный зонд для кормления и объяснить, как им пользоваться. При появлении затрудненного дыхания обсуждают вопрос о наложении трахеостомы.

Следует всегда помнить о том, что боль, на которую жалуется больной с опухолью челюстно-лицевой локализации в далеко зашедшей стадии, может быть обусловлена не только наличием опухоли, но и другими причинами (гиперстезия твердых тканей зубов, пульпит, периодонтит). Возникновению и быстрому развитию перечисленных патологических процессов способствует ранее проведенное лучевое лечение. Стоматолог должен быть предельно внимателен при анализе жалоб больного и при его обследовании.

Важная роль принадлежит стоматологу в формировании и поддержании благоприятного психологического настроя у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом.

Как бы ни были больные информированы о сущности своего заболевания, тяжести прогноза, они, как правило, готовы охотно связать те или иные симптомы прогрессирующего опухолевого роста с другими заболеваниями неопухолевой природы.

Такую версию, если она высказывается больным, следует поддержать, а в ряде случаев подсказать. Концентрация внимания на лечении «стоматита», «пародонтоза», «лимфаденита» помогает больному хоть на время преодолеть чувство безысходности.

Во время каждого очередного осмотра следует обращать внимание больного на наличие или отсутствие отдельных симптомов, которые, по мнению врача, следует расценивать как благоприятный признак.

Часто родственники или сам больной задают врачу вопрос, не опасен ли он для окружающих. Один из возможных вариантов ответа в таких случаях может быть следующим. В настоящее время достоверно подтвержденных данных о возможности передачи опухоли контактным путем, т. е. о ее «заразности» нет.

Свидетельством этого служит то, что медицинские работники при общении с подобными больными не принимают особых мер защиты. Однако после лучевого лечения в результате изменения слюноотделения меняется микрофлора полости рта — появляются в большом количестве микробы, которые могут вызвать развитие стоматита.

Источник: https://stomekspert.ru/lechenie-i-reabilitaciya-rakovyh-bolnyh.html