Пузырно-влагалищный свищ: мкб-10, причины, симптомы, диагностика, лечение

• 13 Июл 2017 Нестандартное лечение генных мутаций у мужчин при бесплодии Израильскими врачами выявлено такое состояние мужского организма, когда при достаточном количестве андрогенов, не происходит их идентификация. В результ…
• 13 Июл 2017 Достижение израильской медицины в области урологии Современная урология в Израиле позволяет лечить заболевания с минимальным болевым эффектом. Именно здесь применяются самые передовые технологии, которые…
• 13 Июл 2017 Недавно, в Великобритании было проведено детальное исследование лечения рака простаты на первой стадии. Его результаты показали, что лечебные меры не вл…
• 13 Июл 2017 Превентивное удаление яичников – мнение специалистов Рак яичников и молочной железы очень опасны для каждой женщины. Однако сегодня существует множество способ как вовремя диагностировать болезнь, так и пр…
• 13 Июл 2017 Роботизированный метод оперативного вмешательства при гистерэктомии Технология, по которой сложную и опасную операцию по исправлению дна таза у женщин, недавно прошла в израильской клинике первый раз. Местом проведения б…
• 13 Июл 2017 Тест 4Kscore – гарантия раннего диагностирования рака простаты В США, Израиле и некоторых странах Европы с 1 апреля 2014 года для мужчин, у которых есть необходимость получить консультацию уролога при подозрении на …
• 13 Июл 2017 Хирургия простаты: диагноз рака – не приговор Израильская медицина известна во всем мире своим уровнем. Научно-исследовательская деятельность страны в области медицины – поражает. Последней новостью…
• 13 Июл 2017 Современная технология диагностики рака шейки матки Израильские ученые-медики представили миру совершенно новую технологию диагностики рака шейки матки.
• 13 Июл 2017 Как лечат рак груди в Израиле Ученые и врачи Израиля применяют необычную методику лечения фиброаденомы молочной железы. Метод криоабляции обычно использует для борьбы с опухолями поч…
• 13 Июл 2017 Эффективность ЭКО растет с каждым днем ЭКО или экстракорпоральное оплодотворение – технология лечения бесплодия. Она применяется в Израиле и других странах около десятка лет. Эта технология п…

Источник: https://israel-clinics.guru/diseases/puzyrno_vlagalischnyj_svisch_mochepuzyrno_vlagalischnyj_svisch_/

Пузырно-влагалищный свищ

Пузырно-влагалищный свищ — патологическое сообщение между влагалищем и полостью мочевого пузыря. Проявляется постоянными жидкими вагинальными выделениями, гематурией при месячных, дизурическими расстройствами, болезненностью над лобком, диспареунией. Для постановки диагноза используют осмотр в зеркалах, кольпоскопию, цистоскопию, интравезикальное введение ферментов, внутривенную урографию, ретроградную цистографию, вагинографию, КТ, МРТ. Лечение патологии оперативное с проведением трансвлагалищной, трансабдоминальной или реконструктивной фистулопластики.

N82.0 Пузырно-влагалищный свищ

Распространенность пузырно-влагалищных свищей (фистул) составляет 0,3-2% и существенно отличается в разных странах. Более высокие показатели зафиксированы в государствах с малодоступной или некачественной медицинской помощью.

9 из 10 случаев заболевания являются ятрогенными осложнениями, возникают после патологических родов или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Актуальность своевременной диагностики и лечения расстройства связана с существенным ухудшением качества жизни пациентки, нарушением сексуальной и репродуктивной функции, высоким риском рецидива после поздней операции на фиброзно-измененных тканях.

Пузырно-влагалищный свищ

Сообщение между мочевым пузырем и влагалищем возникает вследствие разрушения стенок органов при травмах и патологических процессах в полости малого таза. Специалисты в сфере гинекологии и урологии выделяют несколько групп травматических, воспалительных и деструктивных причин, приводящих к формированию мочепузырно-влагалищных свищей. Основными из них являются:

• Гинекологические оперативные вмешательства. До 70% пузырно-вагинальных фистул становятся следствием гистерэктомии при доброкачественных фибромиомах матки. К их формированию также приводят непредумышленные повреждения при кесаревом сечении, хирургическом лечении эндометриоза, рака матки, других заболеваний тазовых органов.
• Патологические роды. Длительное сдавливание мягких тканей родовых путей при затяжных родах, вторичной слабости родовых сил, прохождении крупного плода, узком тазе матери вызывает ишемический некроз с последующим образованием свищевого хода. Травматические повреждения возникают при неправильном наложении щипцов и разрывах тканей.
• Случайные травмы. В небольшом количестве случаев пузырно-генитальные свищи формируются после травматических разрывов тканей из-за ДТП, несчастных случаев на производстве и быту, изнасилований. Возможна перфорация стенок влагалища, мочевого пузыря во время мастурбации с введением в вагину или уретральный канал острых предметов.
• Онкологические заболевания репродуктивных органов. Стенки вагины, мочевого пузыря могут разрушаться из-за прорастания опухолью при раке шейки матки, влагалища, других злокачественных новообразованиях. Одними из наиболее сложных для лечения считаются фистульные ходы, образовавшиеся после лучевой терапии онкологической патологии.
• Воспалительные процессы. Во влагалище, мочевой пузырь могут прорываться абсцессы малого таза с образованием свищей. Свищевые ходы между этими органами появляются вследствие повреждения их стенок при некоторых инфекционных болезнях — венерической лимфогранулеме, шистоматозе, актиномикозе, туберкулезе мочевыделительных органов.

Начальным этапом образования пузырно-вагинальных свищей становится прободение тканей, которые разделяют влагалище и мочевой пузырь. Если такое повреждение не было вовремя замечено и ушито, существующая разница давлений между органами и постоянное подтекание мочи не позволяют отверстию зарубцеваться.

В результате за 7-14 дней возникает фистульный ход, выстланный эпителиальной тканью. Ситуация усугубляется при наличии воспалительных или деструктивных процессов в области свищевого канала.

В 65-66% случаев мочепузырно-влагалищные фистулы проявляются в первые 10 дней после травмы, а окончательно формируются за 3-5 месяцев.

Современная систематизация везико-вагинальных свищей наиболее полно отображает характеристики фистул и является эффективным инструментом выбора оптимального хирургического вмешательства, прогнозирования особенностей послеоперационного периода. В основу классификации положены три ключевых критерия, позволяющие полностью описать свищ:

• Протяженность фистулы. В зависимости от расстояния между наружным и внутренним отверстием различают свищи длиной свыше 35, 26-35, 15-25, короче 15 мм.
• Диаметр свищевого канала. Показатель оценивается по максимальному поперечнику пузырно-влагалищной фистулы и может составлять до 15, 15-30, более 30 мм.
• Стадия рубцевания. Различают свищи без фиброза или с его начальными проявлениями, умеренным или тяжелым фиброзом, особыми обстоятельствами (послелучевыми изменениями и др.).

Также рекомендуется учитывать рубцовую деформацию органов, между которыми сформировался урогенитальный свищ. При начальных нарушениях длина влагалища не изменена или составляет не меньше 6,0 см, емкость мочевого пузыря сохранена. О более сложном расстройстве свидетельствует укорочение влагалища менее 6 см и уменьшение интравезикальной емкости.

У части пациенток единственной жалобой является увеличение количества жидких влагалищных выделений и появление примеси крови в моче во время месячных. При большом свищевом отверстии самостоятельное мочеиспускание полностью прекращается, а вся моча непрерывно отходит через вагину при фактически пустом мочевом пузыре.

Раздражение промежности вследствие подтекания мочи вызывает зуд и изъязвление тканей. Присоединение вторичных воспалительных процессов проявляется учащением мочеиспускания, болями и резью в уретре. Возможно возникновение болезненных ощущений в надлобковой области.

При свищевом соединении мочевого пузыря и вагины возрастает вероятность хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих органов (цистита, уретрита), в том числе восходящей инфекции, вызывающей уретериты и пиелонефриты.

Поступление мочи в полость влагалища зачастую сопровождается изменением кислотности влагалищного секрета, развитием вагинозов, кольпитов, экзоцервицитов.

В свою очередь, это повышает риск возникновения эндоцервицитов, эндометритов, сальпингитов, аднекситов, вызванных активировавшейся условно-патогенной флорой. Увеличивается вероятность неопластических процессов. Зачастую у женщин нарушается сексуальная жизнь, наступает бесплодие.

Наличие стойких выделений с характерным запахом, зуд в области половых органов ухудшают качество жизни пациенток, провоцируя невротические расстройства — невротическую экскориацию, ипохондрию, субдепрессивные состояния.

Задачами диагностического этапа при подозрении на пузырно-влагалищный свищ являются подтверждение патологического сообщения органов и четкая локализация устья фистульного канала.

С этой целью используют визуальный осмотр и различные инструментальные методики, основанные на выявлении пассажа красящего или контрастного вещества либо послойном изучении тканей.

Рекомендованные методы диагностики включают:

• Осмотр на кресле. Маленькое свищевое отверстие на передней стенке влагалища обычно незаметно. Дефект хорошо выявляется при больших размерах, некротических или воспалительных изменениях окружающих тканей, их «инкрустировании» мочевыми солями. Поиск свища упрощает растягивание стенок вагины цилиндрическими или желобоватыми зеркалами с последующим зондированием фистульного хода. При необходимости осмотр дополняют кольпоскопией.
• Цистоскопия. Эндоскопическое исследование полости и стенок мочевого пузыря направлено на обнаружение свищевого отверстия, оценку его размеров, определение локализации. Дополнительно выявляются возможные воспалительные изменения слизистой, рубцовые деформации, наличие камней и лигатур. Результаты цистоскопии дают возможность более точно выбрать вид и объем оперативного вмешательства по устранению аномального межорганного сообщения.
• Использование красящих и контрастных веществ. Трансуретральное введение в мочевой пузырь пигментов или прием препаратов, окрашивающих мочу, с одновременной установкой тампона во влагалище позволяет подтвердить наличие свища и ориентировочно определить место его локализации. Более точными способами обнаружения нетипичных путей оттока мочи являются внутривенная урография, ретроградная цистография и вагинография с применением рентгенконтрастных веществ.
• КТ и МРТ органов малого таза. Магниторезонансное и компьютерно-томографическое исследования предоставляют возможность детального изучения структуры органов и выявления анатомических дефектов в их стенках. Полученные послойные срезы или 3D-модель точно отображают месторасположение мочепузырно-влагалищного свища, размеры и особенности строения фистульного хода. Такие данные являются особо ценными при выборе способа хирургической пластики.

Поскольку расстройство часто осложняется другими урогенитальными заболеваниями, на этапе диагностики важно выявить возможные нарушения со стороны репродуктивной и мочевыводящей систем. Для скрининга подобных осложнений обычно проводят УЗИ тазовых органов и почек, выполняют общие анализы мочи и крови, определяют уровень креатинина, мочевины и мочевой кислоты в крови.

К ведению пациентки, кроме гинеколога, как правило, привлекают уролога. При необходимости больную консультируют нефролог, хирург, онколог.

Дифференциальную диагностику проводят со специфическими кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами, при которых наблюдается увеличение объема влагалищных выделений, спонтанным опорожнением гидросальпинкса, недержанием мочи, острыми уретритами, циститами.

Медикаментозных методов терапии расстройства не предложено. Самопроизвольное заживление фистулы, соединяющей вагину с мочевым пузырем, наблюдается у 2-3% больных женщин при небольшом размере свищевого отверстия.

Ускорению процессов регенерации в подобных случаях способствует отвод мочи с помощью постоянного уретрального катетера. У некоторых пациенток эффективной оказывается коагуляции краев свища электротоком или препаратами серебра со стороны влагалища или мочевого пузыря.

В остальных случаях рекомендовано одно из хирургических вмешательств по восстановлению поврежденной стенки влагалища.

За это время максимально стихают воспалительные процессы, вызванные травмирующим воздействием, может быть проведена качественная предоперационная подготовка — удалены лигатурные камни, санированы мочевой пузырь и влагалище, восстановлено кровоснабжение тканей.

При выборе конкретной техники учитывают размеры и место расположения свища, наличие рубцовых изменений, удаленность от устьев мочеточников, эластичность влагалищных стенок. Наиболее распространены:

• Влагалищное иссечение свища. Операция отличается физиологичностью, малой травматичностью, сохранением целостности мочевого пузыря, более простым способом ушивания фистульного хода, сравнительно быстрым выздоровлением и отсутствием тяжелых осложнений. Метод показан для иссечения небольших неосложненных свищей при хорошей подвижности и растяжимости тканей влагалища. Ограничениями для проведения таких операций служат грубые рубцовые изменения вагины и глубокое залегание фистульного канала, при устранении которого может повредиться интравезикальный участок с устьями мочеточников.
• Трансабдоминальное иссечение свища. Закрытие дефекта через разрез передней брюшной стенки и мочевого пузыря показано при наличии больших по размеру фистул, вовлечении мочеточников, обнаружении комбинированных свищей, сопутствующей кишечной патологии. При более высокой травматичности преимуществами способа считаются хороший доступ и достаточный обзор для эффективного удаления измененных тканей, сохранение нормальной уродинамики после операции, возможность ликвидации даже сравнительно больших и сложных дефектов с качественным ушиванием вовлеченных органов.
• Реконструктивная пластика. Наиболее сложными являются операции по восстановлению целостности пузырно-влагалищной перегородки после радиотерапии. У таких пациенток ткани, окружающие свищ, фибротизированы, неэластичны, имеет ограниченную васкуляризацию и плохо заживают. Дефект закрывают методом тканевой интерпозиции трансплантатом — фрагментом тонкой или малой мышцы бедра, фиброзно-жировым лоскутом из большой половой губы, брюшиной, серозно-мышечным кишечным лоскутом, сегментом сальника или желудочной стенки. Операция требует тщательной подготовки во избежание рецидива.

Риск повторного образования свища после оперативного лечения удается снизить за счет правильной предоперационной подготовки и соблюдения техники вмешательства.

Наиболее высокая частота рецидивирования — от 15% до 70% — наблюдается при постлучевых пузырно-влагалищных фистульных ходах. При травматических свищах эффективность фистулопластики достигает 92-96%.

Планирование беременности после операции допускается не ранее чем спустя 1,5-2 года с родоразрешением методом кесарева сечения.

В целях профилактики расстройства рекомендованы регулярные осмотры у гинеколога для раннего выявления заболеваний, требующих хирургического лечения, своевременная постановка на учет для снижения риска осложнений в родах, бережное ведение родов, технически точное выполнение гинекологических, урологических операций.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/vesicovaginal-fistula

Пузырно-влагалищный свищ: МКБ-10, причины, симптомы, диагностика, лечение

Чаще всего причиной развития пузырно-влагалищных свищей становится повреждение мочевого пузыря. Травма может быть получена при родах или в результате проведения гинекологических или акушерских мероприятий. Лечение пузырно-влагалищных свищей осложнено, для этого используется лишь единственный радикальный метод — хирургическая операция.

Пузырно-влагалищный свищ

Пузырно-влагалищный свищ представляет собой сообщение патологического характера, протяженностью от мочевого пузыря до влагалища. Как правило, патология развивается после получения травмы гинекологического или урологического направления.

Свищ проявляется частыми и неконтролируемыми вытеканиями капелей или струи мочи, это приводит к воспалению наружных женских органов. Контакт мочи со слизистой половых органов провоцирует развитие зуда, специфического запаха, боли, покраснения и отечности. Все это доставляет женщине сильнейший психологический дискомфорт.

Распространенность заболевания составляет 2%. Статистика показывает, что большее количество пациентов зафиксировано в странах и районах с некачественным медицинским обслуживанием или недоступной медициной.

В международной классификации болезней диагнозу «Пузырно-влагалищный свищ» присвоен код по МКБ 10 — N.82.0.

На фото пузырно-влагалищный свищ

Причины

По причине образования пузырно-влагалищные свищи классифицируются на 4 формы.

Акушерские:

• осложненные роды (развитие ишемии по причине сдавливания головкой плода области лонного сочленения, некроз в месте наибольшего сдавливание и образование свища). Нередко свищи появляются после кесарева сечения;
• последствия акушерских мероприятий (краниотомия, использование акушерских щипцов и др.)

Гинекологические:

• результат травмирования мочевого пузыря в процессе выполнения гинекологических манипуляций или операций.

Онкологические:

• прорастание и распространение опухолевого процесса (рак шейки или матки) в полость мочевого пузыря.

Лучевые:

• осложнение после лучевой терапии онкопроцессов в женских органах.

Причинами образования свища нередко выступают и хирургические вмешательства:

• оперирование матки через полостной разрез на животе;
• операции, совершенные через разрез влагалищных стенок;
• кесарево сечение;
• удаление грыжи.

Другие причины:

• наличие камней или инородных тел внутри мочевого пузыря;
• извращения во время секса (введение во влагалище женщины твердых предметов);
• прорыв внутренних гнойников, расположенных в области влагалища/мочевого пузыря;
• инфекционные процессы, поражающие мочевой пузырь и женские органы (шистоматоз, венерическая лимфогранулема, туберкулез мочевого пузыря, актиномикоз).

Классификация

Классификация патологии зависит от места расположения свищевого отверстия. Свищи бывают:

• пузырно-влагалищными — соединение свищевым каналом полости мочевого пузыря и влагалища;
• уретральные — свищевое отверстие образуется в мочеиспускательном канале;
• пузырно-маточные — свищевое отверстие открывается в полости матки;
• трубно-пузырчатые — отверстие открывается в полость труб матки;
• яичниково-пузырчатые — открытие свищевого отверстия в яичники;
• пузырно-шеечно-влагалищные — свищевое отверстие распространено через маточную шейку и открывается в полости влагалища.

Как проявляется?

Абсолютно все свищи (фистулы) сопровождаются неконтролируемым вытеканием мочи. Отсутствие самостоятельного и неконтролируемого мочеиспускания сохраняется только у женщин с незначительными по размеру и узкими фистулами.

Клинические проявления:

• неконтролируемое самостоятельное вытекание различного объема мочи;
• резкая и острая боль в процессе опорожнения;
• частое мочеиспускание;
• появление кровянистых капелек в моче;
• боль различного характера (ноющая, тянущая или острая) в области мочевого пузыря/влагалища;
• невозможность самостоятельно опорожнить мочевой пузырь (симптом возникает при широких и больших по размеру свищах);
• боль и неприятные ощущения во время секса (по причине сужения влагалища).

Первые симптомы начинают проявляться спустя 2-3 недели после совершения определенной операции или гинекологических манипуляций.

Сопутствующими симптомами могут выступать:

• повышение температуры до 38 градусов;
• частые позывы к мочеиспусканию.

Постановка диагноза

Для диагностики заболевания применяются следующие методики:

• Изучение жалоб пациента, анализирование анамнеза — пациента врач опрашивает обо всех отклонениях, которые с ним произошли: когда стали проявляться первичные признаки, как сильно выражаются симптомы, проводилась ли терапия в домашних условиях, с какими причинами пациент связывает происходящие патологические изменения.
• Изучение хронических болезней — врач опрашивает пациента на наличие хронических патологий или перенесенных заболеваний, были ли роды, проводилась ли операция и т. п.
• Осмотр гинекологом — гинеколог осматривает половые органы пациента на гинекологическом кресле. Данное исследование помогает обнаружить место расположения свища.
• Зондирование — введение внутрь свищевого отверстия специальных длинных металлических трубок. Это определяет анатомию расположения свищевого направления.
• Анализы общий крови и мочи, биохимический крови — определение наличия воспалительного процесса, изучение изменения кровотока и структуры мочи, определение кровяных телец в моче и др.
• УЗИ мочеполовой системы — оценка размеров и происходящих патологических изменений в органах.
• Урография внутривенная — введение через вену пациенту специального компонента, который впоследствии выводится почками. С помощью методики проводят оценку функциональности почек.
• Нефросцинтиграфия — аналогичный вышеописанному метод с введением специального компонента внутривенно.
• МРТ — методика определяет точное место расположение сообщения мочевого пузыря и влагалища.
• КТ — методика определения локализации свища.

Дополнительно врач может назначить пациенту индивидуальные методики диагностики.

Лечение

Медицине известны случаи самопроизвольного заживления пузырно-влагалищных свищей, но это случается крайне редко. Самопроизвольное заживление может произойти с маленькими и узкими свищами.

• В качестве лечебной процедуры используется единственный радикальный метод — операция.
• Суть хирургического вмешательства — расшивание патологического сообщения и ушивание отдельно стенок задействованных в патологическом процессе внутренних органов.
• Виды оперативного лечения:

• Влагалищный доступ — ушивание небольших и нешироких фистул, располагающихся вдали от мочеточников. Операция проводится путем иссечения тканей около свища, затем ушиваются отдельно стенки влагалища, а также мочевого пузыря.
• Чрезпузырный доступ — операция показана при объемных фистулах (3 см. и больше), близком примыкании к мочеточнику, при деформации мочевого пузыря. Суть лечения — делается разрез на передней стенке брюшины, вскрываются стенки пузыря мочевого, иссекаются ткани около фистул, ушиваются отдельно стенки внутренних органов, задействованных в патологическом процессе.
• Осложненные, рецидивные и постлучевые фистулы требуют применения аугментационной пластики. В процессе операции свищевые отверстия «закрывают» тканями внутренних органов пациента (большая половая губа, слизистая влагалища или сальник).

После хирургического лечения пациенту дренируют мочевой пузырь с помощью катетера на протяжении 7-10 суток.

Лапароскопическая пластика пузырно-влагалищного свища

Осложнения и прогнозы

Эффективность оперативного лечения при гинекологических фистулах равна 80-100%. Эффективность лечения лучевых свищей снижается до 50-60%.

Возможные осложнения, возникающие после операции:

• отсутствие полового влечения;
• изменение качества и продолжительности полового контакта;
• нарушения психоэмоционального характера;
• воспаление слизистой влагалища;
• бактериальное поражение почек (пиелонефрит);
• воспалительный процесс на стенках влагалища (вагинит);
• сужение стенок влагалища (стеноз);
• бесплодие.

Профилактика

Внимательное отношение к здоровью поможет уберечься от многих патологических проблем.

Для предупреждения образования свищей рекомендовано соблюдать следующие профилактические мероприятия:

• регулярно посещать гинеколога (не менее 2 р./год);
• экстренное обращение к гинекологу при появлении любых патологических изменений;
• не допускать самостоятельного лечения гинекологических болезней;
• врачебное наблюдение во время беременности и четкое соблюдение всех рекомендаций гинеколога.

Источник: http://gidmed.com/ginekologiya/zabolevaniya-ginekolog/giperplasticheskie-i-distroficheskie-izmeneniya/puzirno-vaginalniy-svish.html

Пузырно-влагалищный свищ

Пузырно-влагалищный свищ – это ненормальное сообщение между мочевым пузырем и влагалищем с дефектом в пузырно-влагалищной перегородке; однако в отдел о мочепузырно-влагалищных свищах из практических соображений включают и все остальные виды сообщения между мочевыми путями и половым каналом, причем различают пузырно-маточные свищи, при которых имеется сообщение между мочевым пузырем и шейкой матки, и уретрально-влагалищные свищи, т. е. ненормальные сообщения между мочеиспускательным каналом и влагалищем. Важную категорию, наконец, составляют сообщения одного или обоих мочеточников с шейкой матки или с влагалищем, так называемые мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные свищи. Встречаются также комбинации этих различных форм, при которых с пузырем одновременно сообщаются шейка матки и влагалище. Далее важным осложнением является расположение мочеточника при пузырно-влагалищном или пузырно-маточном свище в крае свища.

Причины возникновения

В этиологии всех свищей надо различать причины, которые повлекли за собой разрушение пузырно-влагалищной перегородки. В этом отношении первое место занимают роды; самой главной причиной здесь является гангрена от давления.

Она происходит вследствие того, что какое-нибудь место в перегородке между мочевыми путями и половым каналом подвергается ненормально продолжительному и сильному давлению. Наиболее важную роль при этом играет узкий таз, а именно главным образом суженный в прямом диаметре.

В подобных случаях головка задерживается во входе в таз и давит на те части влагалища и шейки, которые лежат между головкой и суженной истинной конъюгатой.

Именно эти части при плоском тазе сильно растягиваются и оттягиваются кверху и потому понятно, что, с одной стороны, относительно легко происходят повреждения, а, с другой стороны, в истинной конъюгате вредному давлению может подвергнуться даже и влагалище. Головка, когда она вообще вставляется, участвует различными медленно меняющимися частями, инсультируемая же перегородка придавливается всегда на одном и том же месте.

О размерах силы, с которой происходит давление, можно судить по следам его на детском черепе. Так, в некоторых случаях на черепе видны полосы и углубления от давления, т. е.

изгибы костей, мало того, на наиболее причастной точке головы, которая, как первая, выдержала наиболее сильное давление, вызвавшее благоприятную конфигурацию, образуется иногда гангрена от давления, которая может доходить до самой кости.

Если таким образом становится понятной возможность и гангрены материнских мягких частей, то спрашивается, почему разрушение на передней стенке полового канала может иметь такие тяжелые последствия, между тем как на задней стенке, где резко выступающий промонторий, казалось бы, скорее представляет в этом отношении опасность, серьезные последствия наблюдаются гораздо реже. В этом отношении наблюдения показывают, что гангрена от давления несомненно встречается и здесь, но сообщение между родовым каналом и брюшной полостью предотвращается благодаря тому, что в окружности гангренозного места образуются предохранительные перитонеальные спайки.

Часть перегородки между пузырем и половым каналом, которая претерпевает давление, в итоге, вследствие расстройства кровообращения, становится некротичной и большей частью выделяется только через несколько дней после родов; однако в виде исключения при очень большой продолжительности родов, при сильном выступании симфизного хряща и сильных родовых схватках выделение некротического участка происходит уже во время родов.

Конечно встречаются и случаи, в которых повреждение перегородки вызывается непосредственно акушерской операцией. В редких случаях такое осложнение происходит от неумелого применения острых инструментов, или повреждение вызывается непосредственно костным осколком после перфорации головки.

При обыкновенных свищах с этим едва ли приходится считаться. Гораздо важнее то обстоятельство, что операция, которой заканчиваются роды, в весьма значительной степени оказывает давление на угрожаемое уже место.

Кратковременное давление при совершенно здоровом половом канале, конечно, гораздо менее опасно, чем длительное, но если слабое место уже имеется, то давления щипцов, краниокласта или кефалотриба вполне достаточно, чтобы, вследствие внезапного повышения давления, получился дефект.

Даже если пузырно-влагалищный свищ образуется непосредственно после операции, то этим еще не доказано, что дефект произошел благодаря именно инструменту; всегда еще возможно, что давление инструмента вызвало только опасное повышение давления.

В зависимости от положения части, ущемленной между головкой и симфизом, получаются маточно-пузырные свищи, маточно-пузырно-влагалищные или пузырно-влагалищные свищи.

Уретрально-влагалищные свищи, в общем, очень редки. Зависит это от того, что влагалище только в виде исключения оттягивается кверху так высоко, что мочеиспускательный канал попадает в область подверженного давлению места.

В процессе заживления и рубцевания поврежденный мочеточник может прижить так, что впадает во влагалище в самом наружном крае свища или даже несколько в стороне от его края.

В тех случаях, когда нельзя допустить этот способ образования, мочеточниково-влагалищные и мочеточниково-маточные свищи, в общем, следует поставить в еще более тесную связь с оперативным окончанием родов. Случаи эти большей частью объясняются непосредственным повреждением мочеточника со стороны родовых путей.

Для понимания анатомических отношений свищей нужно иметь в виду дальнейший ход их образования и заживления. Так как в большинстве случаев дело идет об отторжении некротического струпа, то ограничение процесса зависит от жизнеспособности окружающих частей и характера существующих здесь патогенных микробов.

Благодаря легко присоединяющимся процессам разложения, а также часто наступающей при всех долго длящихся родах инфекции, трудно наперед предвидеть величину дефекта. Образовавшийся свищ покрывается грануляциями, которые ведут к самым разнообразным видам рубцевания.

Пузырно-влагалищные свищи таким путем очень редко заживают сами собой; напротив большей частью образуются рубцы, которые часто могут даже значительно затруднять оперативное лечение.

С другой стороны грануляции влияют на процесс заживления благоприятно, когда естественные процессы обратного развития ведут к сближению и утолщению краев свища, как это бывает особенно при пузырно-маточных свищах. Конфигурирующаяся затем шейка превращает первоначальный губовидный свищ в более длинный ход, и этим объясняется тот факт, что подобные свищи часто заживают сами собой.

Чаще всего еще наблюдается разрушение пузырно-влагалищной перегородки при раке, когда он берет свое начало в шейке, влагалищной части, влагалище или пузыре; точно так же понятно образование свища при таком процессе, как например туберкулез мочевого пузыря.

Симптомы

Главное явление при всех пузырно-влагалищных свищах составляет непроизвольное выделение мочи. При сообщении между пузырем и маткой или влагалищем непроизвольно выделяется все количество мочи.

Только в исключительных случаях, при определенном положении тела, может получиться клапанообразное закрытие свища, причем моча выделяется тогда не постоянно, а только при сокращении брюшного пресса.

Точно также в лежачем положении, хотя и очень редко, происходит, благодаря определенным условиям давления в брюшной полости, временное закрытие свища входом во влагалище. Закрытие это, конечно, неполное.

В некоторых случаях моча то вытекает сама собой, то может быть выведена произвольно.

Если это не объясняется, что бывает редко, клапанообразным закрытием свища, то обстоятельство это является характерным признаком мочеточниково-влагалищного свища; именно, моча из одного мочеточника стекает в пузырь и выделяется из него произвольно, моча же из другого мочеточника продолжает беспрестанно выделяться во влагалище.

Важным последствием пузырно-влагалищных свищей являются мацерация и экскориации наружных половых частей, так как по ним постоянно стекает моча, подвергающаяся аммиачному разложению; иногда развиваются также гипертрофия папиллярного слоя и более обширные разращения. Если моча выделяется непроизвольно, то очень скоро наступает значительное уменьшение емкости пузыря и вместе с тем общее утолщение его стенок. Часто, хотя далеко не всегда, одновременно имеется и воспаление мочевого пузыря, особенно в окружности краев дефекта.

Далее может наступить облитерация мочеиспускательного канала. В таких случаях можно предположить, что в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала наступило также гангренозное разрушение, которое, заживая с образованием грануляций, привело к закрытию канала.

Если дефект велик, то чрез него нередко выпячивается пузырь во влагалище; при очень большом дефекте вывороченный пузырь, на котором часто легко можно видеть оба мочеточника, иногда выпячивается даже из влагалища в виде опухоли величиной с яблоко.

Все виды свищей могут повлечь за собой заболевания почек. Вследствие того, что в пузыре всегда остается небольшая часть мочи, которая разлагается, развивается воспаление, которое может распространиться вверх через мочеточники; однако это бывает не особенно часто.

Уретрально-влагалищные свищи не дают никаких явлений и большей частью открываются случайно, так как сама больная не знает, выделяется ли моча через нормальное или патологическое отверстие мочеиспускательного канала.

Диагностика

На существование ненормального сообщения между влагалищем и родовым каналом с большой вероятностью указывают уже жалобы больных; о существовании же мочеточниково-влагалищного свища можно этим путем заключить почти с полной уверенностью.

Для точного распознавания пузырно-влагалищного свища надо прежде всего произвести комбинированное исследование; этим путем можно легко распознать все более крупные свищи, если при этом нет никаких других осложнений.

В таких случаях производят исследование зондом; вводят сначала заднюю половину, приподнимают вверх передней половиной всю переднюю стенку влагалища и затем дают ей медленно спускаться сверху вниз. Если при этом становится видным свищ, то вводят зонд в мочеиспускательный канал и через свищ во влагалище.

В случаях, осложненных образованием больших рубцов и сужениями, также можно видеть, что моча выделяется из влагалища; в некоторых случаях удается также прощупать свищ пальцем со стороны влагалища и провести через него в пузырь зонд, который встречается в последнем с проведенным через мочеиспускательный канал катетером.

Если при образовании больших рубцов возникают сомнения, не участвует ли в процессе только мочеточник, то для решения вопроса можно прибегнуть к впрыскиванию в пузырь окрашенных жидкостей, чтобы убедиться, удерживается ли жидкость в пузыре или она вытекает через влагалище.

При пузырно-влагалищном свище важно установить, участвует ли мочеточник. Поэтому при всех более значительных свищах следует тщательно осмотреть края и в сомнительных случаях произвести катетеризацию обоих мочеточников через мочеиспускательный канал.

Распознать пузырно-маточные свищи легко, так как после обнажения влагалищной части матки можно заметить выделение мочи из наружного маточного зева.

Когда установлено существование пузырно-шеечного свища, то исследование для более точного определения локализации следует предпринимать не раньше 8 недель после родов.

Мочеточниково-влагалищные свищи можно распознать на основании того, что при характерных жалобах больной имеется относительно маленький свищ, через который зонд может быть проведен только по направлению к почке, далее на основании того, что окрашенные жидкости остаются только в пузыре, в то время как из влагалища выделяется неокрашенная моча, наконец, по тому, что при временном закрытии свища наступают бурные явления острого гидронефроза почек.

Уретрально-влагалищные свищи, благодаря своему низкому положению, распознаются легко.

В дифференциально-диагностическом отношении важно отличие от паралича сфинктера пузыря. Вопрос этот может возникнуть, однако, только при маленьких свищах и разрешается путем очень сильного наполнения пузыря окрашенными жидкостями.

Лечение

При недавно образовавшемся пузырно-влагалищном свище надо сперва попытаться достигнуть заживления естественным путем.

При маточно-пузырных свищах для этого достаточно одного спокойного положения на спине; весьма целесообразно, однако, ввести еще в мочеиспускательный канал катетер для отведения мочи из пузыря. Гораздо меньше шансов имеет такая попытка при пузырно-влагалищных свищах.

Только при свищах вследствие повреждения пузыря при влагалищных операциях можно также сделать попытку достигнуть заживления путем длительного отведения мочи из пузыря; большей частью этим путем достигается уменьшение свища, но на полное заживление его нельзя рассчитывать с такой уверенностью, как при пузырно-маточных свищах; при пузырно-влагалищных свищах, образовавшихся благодаря родам, такая попытка, как правило, не приносит успеха.

Когда края свища покрылись кожей или сделались мозолистыми, то нельзя уже ожидать естественного заживления и приходится прибегнуть к другим способам лечения.

Из них в настоящее время признается единственно целесообразным оперативное лечение, так как во всех случаях, когда края дефекта хорошо доступны, когда верхний край его легко может быть приближен к нижнему и можно почти с уверенностью достигнуть излечения однократной операцией.

Источник: https://myworldwiki.com/zhenskoe-zdorove/puzyrno-vlagalishhnyj-svishh/

Пузырно-влагалищный свищ

Материал из Wikimed

Рубрика МКБ-10: N82.0

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N80-N98 Невоспалительные болезни женских половых органов / N82 Свищи с вовлечением женских половых органов

Определение и общие сведения[править]

Определение, этиология и прогноз см. Свищ женских половых органов неуточненный

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Характерно подтекание мочи из влагалища. При точечных, особенно высокорасположенных, свищах истечение мочи может сочетаться с нормальным мочеиспусканием. Необходимо отличать от мочеточниково-влагалищного свища.

Пузырно-влагалищный свищ: Диагностика[править]

• Осматривают влагалище при помощи зеркал. При этом в рубцах купола влагалища визуализируют свищевое отверстие. Оценивают состояние тканей влагалища, краев фистулы, наличие или отсутствие инфильтрации паравагинальной клетчатки. Проводят двуручное влагалищное исследование.

• В сомнительных случаях (и как дифференциальный прием) в мочевой пузырь вводят стерильный раствор метиленового синего. При пузырно-влагалищном свище окрашенный раствор появится во влагалище, при мочеточникововлагалищном свище отделяемое из фистулы будет светлым.

• Во время цистоскопии оценивают состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, локализацию свища, наличие лигатур и мочевых камней в зоне свища, отношение его к устьям мочеточника.

• По показаниям выполняют экскреторную урографию и восходящую уретеропиелографию.

Дифференциальный диагноз[править]

Пузырно-влагалищный свищ: Лечение[править]

Проводят хирургическое лечение. Для ушивания пузырновлагалищных свищей анатомически наиболее удобен влагалищный доступ, но с успехом используют также чреспузырный, абдоминальный и комбинированный доступы.

• Операция: зашивание пузырно-влагалищного свища влагалищным доступом
• Операцию влагалищным доступом проводят при пузырновлагалищных свищах низкого или среднего уровня и отсутствии гнойной и негнойной патологии в малом тазу.
• Противопоказания: воспаление в зоне свища.
• Операцию по поводу свищей травматического генеза проводят на фоне сформировавшихся рубцов (в среднем через 6-8 нед после травмы).

Перед операцией назначают общеукрепляющее, антианемическое лечение, показаны седативные препараты, ферменты, витамины. Влагалище санируют 2% водным раствором хлоргексидина.

Мочевой пузырь промывают 0,5% водным раствором хлоргексидина комнатной температуры (по показаниям). Одно временно удаляют лигатуры. Продолжительность подготовки к операции 6-12 нед.

Назначают уросептики, чаще препараты нитрофуранового ряда.

Техника операции. Первый этап операции — восстановление нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза. На втором этапе отделяют переднюю стенку и купол влагалища от задней стенки мочевого пузыря. Начинают с широко го раскрытия обоих параметриев, для чего рассекают круглые и воронкотазовые связки.

Вскрывают пузырно-маточную складку и выделяют свищ, отслаивая стенку влагалища от стенки мочевого пузыря. Для облегчения этой задачи предварительно вскрывают купол влагалища, захватывают его стенки и подтягивают их в рану. Отделяют влагалище от мочевого пузыря только острым путем.

Затем мобилизуют края свищевого отверстия на мочевом пузыре. После этого иссекают рубцово-измененные ткани и восстанавливают целостность мочевого пузыря. Стенку мочевого пузыря зашивают викрилом (00-000) в два ряда атравматичными иглами.

После этого зашитый мочевой пузырь дополнительно укрепляют неизмененной передней стенкой влагалища, которую фиксируют викрилом отдельными швами к пузырно-маточной складке.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Гинекология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970432174.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник: http://wikimed.pro/index.php?title=%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:N820

Пузырно-влагалищные свищи

Пузырно-влагалищные свищи

Пузырно-влагалищный свищ – это патологическое сообщение между мочевым пузырём и влагалищем, являющиеся следствием травмы мочевого пузыря. Обычно непосредственно не угрожая жизни, они приводят к тяжёлым психологическим страданиям больных.

Постоянное, неконтролируемое истечение мочи из влагалища вызывает воспаление наружных половых органов, сопровождается отложением солей на слизистой оболочке влагалища и половых губ. От постоянного контакта с мочой на коже промежности и бёдер возникает мацерация, воспаление, зуд и жжение.

Гигиенические прокладки так же не способны устранить все физические и духовные тяготы больных. Стесняясь запаха разлагающейся мочи, больные перестают вести привычный образ жизни, теряют работу, не выходят из дома.

Почему возникают пузырно-влагалищные свищи?

При длительном стоянии головки в малом тазу мочевой пузырь может сдавливаться между головкой плода и лонным сочленением, что приводит к его ишемии (нарушению кровоснабжения), а впоследствии – к некрозу стенки мочевого пузыря и влагалища в зоне наибольшего сдавления и формированию свища.

Также пузырно-влагалищные свищи могут возникать вследствие повреждения мочевого пузыря при некоторых акушерских операциях (наложение акушерских щипцов, краниотомия и др.). В настоящее время в развитых странах акушерские свищи встречаются достаточно редко.

Гинекологические свищи являются результатом незамеченной травмы мочевого пузыря при гинекологических операциях, наиболее часто – при гистерэктомии (удаление матки). Онкологические свищи чаще всего образуются при прорастании опухолей женских половых органов (рак шейки или тела матки) в мочевой пузырь. Лучевые свищи являются следствием облучения органов малого таза при лечении злокачественных опухолей женских половых органов (чаще всего шейки и тела матки).

Как проявляются пузырно-влагалищные свищи?

Все пузырно-влагалищные свищи проявляются постоянным истечением мочи из влагалища. Самостоятельное мочеиспускание редко бывает сохранено только у больных с небольшими, узкими свищами. Обычно больные начинают отмечать непроизвольное выделение мочи из влагалища сразу после выполненной гинекологической операции или в течение двух-трёх недель после операции.

Появлению свища могут предшествовать боли в нижних отделах живота, подъём температуры до 38 – 39ºС, боль и резь при мочеиспускании, частые позывы на мочеиспускание, примесь крови в моче. После начала подтекания мочи из влагалища, описанные выше симптомы обычно проходят.

Постоянное выделение мочи из влагалища вынуждает больных использовать урологические прокладки или подгузники.

Какое необходимо обследование?

Для диагностики пузырно-влагалищных свищей необходим осмотр на гинекологическом кресле, цистоскопия и прокрашивание свищевого хода различными красителями. При небольшом размере свища цистоскопию дополняют зондированием свищевого хода.

В обязательном порядке проводят исследования, направленные на оценку состояния и функции почек – ультразвуковое исследование почек и экскреторную (внутривенную) урографию.

Особое внимание необходимо уделять изучению расположения пузырно-влагалищного свища относительно устьев мочеточников, так как не редки случаи вовлечения мочеточника в патологический процесс и формирования комбинированного пузырно-мочеточниково-влагалищного свища.

Как лечить пузырно-влагалищные свищи?

Самопроизвольное заживление пузырно-влагалищных свищей встречается достаточно редко, поэтому наличие свища является показанием к выполнению реконструктивной операции, которая заключаются в разобщении и раздельном ушивании мочевого пузыря и влагалища.

Операции при пузырно-влагалищных свищах выполняют влагалищным, чрезпузырным, открытым абдоминальным (лапаротомным) и лапароскопическим доступом. Выбор хирургического доступа зависит от ряда факторов.

Травматические гинекологические свищи, небольшого размера, расположенные на достаточном расстоянии от устьев мочеточников в большинстве случаев можно ушить влагалищным доступом. Чрезпузырный и абдоминальный доступы в настоящее время «живут» противопоказаниями к влагалищному доступу.

Показания к их использованию следующие: большие размеры свища (более 3 см), близкое расположение свища к устью мочеточника, комбинированный пузырно-мочеточниково-влагалищный свищ, суженное влагалище, малая ёмкость мочевого пузыря (микроцистис, сморщенный мочевой пузырь), требующая выполнения аугментационной (расширяющей) пластики мочевого пузыря с использованием изолированного сегмента кишки. При больших, сложных, рецидивных и лучевых свищах линию швов на мочевом пузыре дополнительно укрепляют различными лоскутами хорошо кровоснабжаемых тканей (например, мышечно-жировой лоскут из большой половой губы, большой сальник). После операции проводится длительное, не менее 7 – 8 дней, дренирование мочевого пузыря постоянным катетером.

Какова эффективность операций при пузырно-влагалищных свищах?

Эффективность операций при травматических гинекологических свищах достигает 90 – 100%, при лучевых свищах значительно ниже – 50 – 70 %. Это связано с тем, что лучевая терапия вызывает нарушение кровообращения в тканях влагалища и мочевого пузыря, снижая репаративные способности тканей.

Всем ли пациенткам с пузырно-влагалищными свищами можно помочь?

Причинами этого могут быть обширные разрушения мочепузырного треугольника и мочеиспускательного канала, необратимая потеря ёмкости мочевого пузыря вследствие прогрессирующего лучевого цистита, наличие сопутствующих протяжённых лучевых стриутур (сужений) мочеточников.

В этих ситуациях для улучшения качества жизни больных выполняют операции, направленные на отведение мочи от мочевого пузыря.

Наиболее часто выполняют так называемую операцию Брикера – пересадку мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки длиной около 15 см и выведение его конца на кожу передней брюшной стеки в виде мочевой стомы. Менее желательными вариантами отведения мочи является выведение мочеточников на кожу передней брюшной стенки (уретерокутанеостомия) или постоянное дренирование почек дренажами – нефростомия.

Пациенткам с онкологическими свища, обусловленными прорастанием опухоли шейки или тела матки в мочевой пузырь выполнение реконструктивных операций не возможно.

При отсутствии отдалённых метастазов единственный шанс помочь таким больным – выполнить хирургическое вмешательство в объёме передней тазовой экзентерации (удаление мочевого пузыря, уретры, матки с придатками и передней стенки влагалища).

Хирургия пузырно-влагалищных свищей является достаточно сложной областью, поэтому врач, занимающийся лечением этой непростой категории больных должен владеть всеми методиками хирургических операций и всеми хирургическими доступами, чтобы не быть «заложником одной операции» и иметь возможность выполнить больной операцию, которая ей необходима, а не которой он владеет. Поэтому данная область медицины остаётся прерогативой урогинекологов и тазовых хирургов.

Размещено в категории: Урогинекология и тазовая хирургия

Источник: http://gynekolog-1.ru/article/puzyrno-vlagalishnye-svishi